Olivier Piedfort-Marin et Luise Reddemann, "Psychothérapie des traumatismes complexes"

Dans le champ des thérapies brèves, les éditions Satas nous donnent accès, en langue française, aux pratiques professionnelles de nos collègues étrangers (principalement américains et italiens).

Avec Psychothérapie des traumatismes complexes. Une approche intégrative basée sur la théorie des états du Moi et des techniques hypno-imaginatives d’Olivier Piedfort-Marin et Luise Reddemann (2016), nous découvrons un courant à forte renommée chez nos voisins européens de langue allemande : la « Psychothérapie Psychodynamique Imaginative des Traumatismes » (PPIT).

Comment faire tenir ensemble les expériences vécues du patient d’une manière qui donne du sens à sa biographie aujourd’hui et sans qu’il retombe dans l’impuissance et le désespoir consécutifs aux horreurs passées ?

Telle est l’ambition de plusieurs écoles psychothérapeutiques (dont la PPIT) qui modélisent la désintégration de la personnalité en tant que réponse symptomatique de survie psychique face à l’insupportable : thérapie des schémas d’origine cognitivo-comportementale, système familial intérieur, théorie des états du Moi de source psychanalytique ou théorie de la dissociation structurelle de la personnalité inspirée de Janet.

La PPIT se différencie de ces approches par la priorité donnée à la compassion et à la consolation. Par la compassion, il s’agit d’abord de reconnaître les blessures de l’enfant ou de l’adolescent privé, à cause de carences parentales précoces, des ressources pour faire face à la violence sexualisée. Par la consolation, il s’agit de réparer ces blessures en mobilisant les compétences actuelles d’autoguérison obtenues en remettant le Moi adulte au centre du processus thérapeutique.

Face aux symptômes de dissociation traumatique (déréalisation et dépersonnalisation), la stratégie de la PPIT consiste à renforcer la distanciation thérapeutique à l’égard des événements subis : par la douceur, prendre du recul par rapport à l’immédiateté des ressentis et sans se couper des expériences vécues. L’objectif est d’augmenter la fenêtre de tolérance du patient et de faciliter sa régulation émotionnelle des épisodes traumatiques avant, le cas échéant, de l’exposer durablement au matériau problématique.

Concrètement, il s’agit de construire par l’imagination une scène intérieure au patient (pleine conscience, joie, paix avec soi-même, compassion), d’y aménager par visualisation des espaces sécurisés et protégés (lieu sûr, coffre-fort, arbre, jardin intérieur), d’y convoquer des figures bienveillantes (références symboliques, parents idéaux, sagesse intérieure) et de laisser ensuite chacun des complexes (parts blessées ou malveillantes) entrer en scène et dialoguer pour reconstituer l’unité de la personne, sous l’autorité rassurante et réconfortante de l’observateur intérieur (Moi adulte).

Fruit d’une riche expérience professionnelle en contexte psychiatrique, ce livre fourmille d’outils pleins de douceur pour accompagner les survivants de traumatismes complexes dans leur dialogue interne guérisseur. Les psychothérapeutes de toute obédience bénéficieront aussi des enseignements sur l’importance du cadre de travail issus d’une longue pratique de supervision psychanalytique.

https://www.satas.com/fr/psychotherapies/4647-psychotherapie-des-traumatismes-complexes.html

 

Hors-cadre

"Mon psy n'est plus mon thérapeute. Où est le mal à cela ?"

Les conventions mises en place par le professionnel structurent la relation thérapeutique, elles définissent les rôles respectifs du client et de son thérapeute et organisent le partage des attentes réciproques. Ce contrat moral est le filet de sécurité qui balise l'espace offert au client et les conditions dans lesquelles le professionnel consacre son attention inconditionnelle à son interlocuteur.

Si ce contrat donne corps à une relation asymétrique, celle-ci vise intrinsèquement la liberté du client. Sur le fond : accroître son autonomie personnelle, source de son émancipation et de sa réalisation. Sur la forme : lui laisser la totale appréciation quant à la manière d'utiliser le temps et l'écoute que lui réserve son thérapeute. Y compris en abandonnant, sans justification, la démarche entreprise.

Concrètement, ces règles portent sur la durée standard de la séance ou du traitement ("Combien de temps cela va durer?"), les modalités d'annulation et de facturation ("Dois-je aussi payer quand je ne viens pas?"), la fréquence des interactions et leur forme ("Puis-je, le cas échéant, vous écrire entre nos séances?"), la discrétion sur l'existence de la relation ("Surtout, ignorez-moi si on se croise dans la rue") et le secret sur ce qui s'y déroule ("Il faut que tout cela reste entre nous"), l'accord préalable ("Allez-vous me forcer à faire des choses?") et le consentement éclairé ("Je ne veux pas que cela me fasse mal") du bénéficiaire des soins. 

L'orthodoxie inculquée à renfort de manuels d'éthique professionnelle codifie en détail les frontières, précautions et rituels préconisés pour gérer les risques inhérents à cette pratique presque sacrée où un inconnu confie son intimité psychique à un autre pour ensemble prendre soin d'elle. Aujourd'hui, même s'il est socialement de bon ton de consulter un psy, cela reste une démarche personnelle et difficile, que le client entame lorsqu'il a épuisé toutes les autres ressources et solutions de survie qui lui sont habituellement offertes. Bravo à toi !

Le diable se cache dans les détails

Assise là devant moi, renfermée sur elle-même*. Lors de notre dernière séance, mon empathie s'était manifestée sous forme de compassion. Comme si une partie d'elle, jusqu'alors muette, pouvait faire entendre sa réclamation en utilisant mon corps pour libérer ses larmes interdites, enfin aspirer à la reconnaissance et réintégrer son concert familial intérieur.

Aujourd'hui, elle se débat avec ses différentes parties intérieures et s'emballe dans ses ressentis à mon égard. Déni : "Ce ne sont pas mes larmes, c'est votre douleur qui s'impose à moi". Colère: "Vous avez failli comme socle de sécurité pour moi". Marchandage : "Comment puis-je apprécier l'authenticité de votre recadrage ?". En accéléré, les premières étapes du deuil (décrit par Elisabeth Kübler-Ross) de la relation thérapeutique laquelle, arrivée à maturité, demande implicitement à se clôturer. Et puis cette demande, de prime abord incongrue : "Monsieur Libois, je peux vous prendre dans mes bras ?". 

La "neutralité affective" proclamée par nos codes de bonne conduite prescrirait de laisser ma cliente sombrer dans l'océan de tristesse où elle surnage. Ah ! la belle hypocrisie professionnelle. Couplée au risque de répéter l'échec primitif : cet état dissocié en réponse à la situation de "savoir ce que l'on n'est pas censé savoir et ressentir ce que l'on n'est pas censé ressentir" (John Bowlby). 

Harold Searles explique comment le client souffre de ne pas avoir pu, bébé, accomplir son élan thérapeutique à l'égard de son parent défaillant et reste, de ce fait, empêtré dans une relation symbiotique non résolue, obstacle à son individuation. Et, comme l'explique bien Alice Miller, c'est pour avoir dissipé cette "confusion de langue entre les adultes et l'enfant" (Sandor Ferenczi) que certains d'entre nous, enfants doués, sont devenus psychothérapeutes. De trop nombreux autres continuent de se rêver comme "nourrisson savant" dans une tentative solitaire de se sauver de leur effroi psychique.

Et l'enfer est pavé de bonnes intentions

Alors que faire : suspendre le cadre thérapeutique ou le liquider ? Faute de pouvoir s'y tenir, le surmonter et sortir par le haut (avec et pour le patient) ou bien s'y soustraire, en sortir par le bas et s'y dérober au détriment de son client ? Sans cadre, c'est abuser de la situation de faiblesse de mon interlocutrice et passer à l'acte de mon propre contre-transfert. Une impardonnable faute du professionnel qui saccage la vulnérabilité de celui qui réclame des soins.

Face à ce dilemme moral, quelle (méta-)règle peut justifier qu'un thérapeute sorte du cadre de travail mis en place avec son client sans, de son propre fait, sortir de son rôle professionnel ? Dans le cas présent, j'ai utilisé le levier du transfert et permis à ma cliente de s'étayer sur Soi, par dérogation consciente aux formes convenues. Tel est parfois le dénouement heureux de la relation thérapeutique. Corollaire méthodologique de cette dérogation, de mon chef, au cadre thérapeutique : la dissolution de l'alliance. 

Coup d'Etat thérapeutique, l'exception à l'asymétrie abroge le caractère exceptionnel de la relation. 

*Situation reconstruite à partir de l'extrapolation de quelques cas cliniques. Que les concerné.e.s acceptent mes condoléances pour la violence symbolique de l'opération et reçoivent ma gratitude pour le travail accompli ensemble.

Supervision

Partager mes cas difficiles avec un aîné, dans un esprit de dialogue entre pairs, c'est de prime abord une promenade de santé mentale. 

Comment mes propres états d'âme, troubles de l'humeur ou réponses corporelles s'invitent-ils dans le cadre thérapeutique ? Et à quelles questions dormantes me renvoient-ils ? Parfois, il suffit que je relate une situation en apparence inextricable ou simplement troublante et m'entende aussitôt décrire la solution appropriée. Une autre fois, c'est au détour d'un détail anodin que la présence bienveillante de mon interlocuteur dénoue un écheveau archaïque. 

A chaque fois, les angles morts de ma pratique professionnelle renvoient à ce qu'il me reste à travailler, afin de ciseler l'instrument que je suis pour mes clients. La supervision est une mise en abyme du miroir - ici concave, là convexe - que mes clients utilisent pour avancer. Ils survivent depuis si longtemps avec leur problème qu'ils en sont devenus experts. Reconnaître et utiliser les tendances thérapeutiques de mes clients suffit pour les affranchir de leur souffrance. Et, comme l'écrit Harold Searles, la gratitude que je ressens à leur égard est l'indicateur de la réussite de notre travail commun.

Surmonter la désintégration

La supervision me permet de déposer, à mon tour, ce que j'ai reçu en désespoir de cause et qui ne m'appartient pas : paroles sacrées, colères retenues, hontes bues, pleurs ravalés, sanglots étouffés, culpabilités destructrices, secrets de famille, empoisonnements psychiques, effractions dévastatrices, intimités intrusées, terreurs nocturnes, oripeaux étouffants, carcasses trop étroites, mânes en souffrance. Certains de ces cadeaux me collent à la peau, d'autres s'immiscent dans mes rêves, les plus espiègles s'improvisent quand mes ressources habituelles se tarissent. 

Le Moi hanté est une identité issue d'un nid d'entités. Le professionnel (le corps du thérapeute ou, après coup, l'écoute de son superviseur) accorde l'asile inconditionnel à ces fragments d'esprit désintégrés. Après être survenu et reconnu dans l'alliance thérapeutique, ce qui s'est manifesté se trouve délivré de son exil et réintègre son unité. L'espace de transition refermé, je me nettoye des scories abandonnées dans le sas. Et chaque mois, je fais le grand remue-ménage et débusque les ombres tapies dans les recoins de mon âme. 

Garantie de la qualité des services thérapeutiques, la supervision est un garde-fou.